2026年1月，由暨南大学附属第一医院牵头、爱多特大健康科技有限公司联合承建的工信部、国家卫健委“5G+医疗健康”国家级试点项目——5G+糖尿病数字化管理项目顺利通过双部委联合竣工验收。

本项目深度紧扣健康中国2030国家慢性病综合防控战略，聚焦我国慢病管理体系中长期存在的“院内规范化治疗完善、院外接续管理缺失”结构性短板，以数字化技术革新传统慢病随访模式，构建三甲医院临床诊疗+智慧平台数据赋能+健康教练院外全周期照护的国家级慢病闭环管理样板，为全国慢性病精细化、常态化、数字化治理提供可复制、可推广的落地范式。

一、立足国家战略：破解慢病“出院即失管”核心行业痛点

慢性病防控是健康中国战略的核心攻坚领域，糖尿病作为我国高发、高致残、高复发的重大慢性疾病，已成为影响国民健康、加重医保负担、制约公共卫生体系效能的关键慢病病种。

当前国内糖尿病管理普遍存在**“院内治、院外断”**的行业难题：患者在医疗机构完成标准化诊疗、血糖指标达标出院后，脱离专业医疗监管，居家阶段普遍出现用药不规范、饮食运动失控、血糖监测缺位、指标反复波动等问题，直接导致病情反复、并发症高发、重复入院率居高不下，长期消耗大量公共医疗资源。

传统医疗体系仅覆盖院内诊疗环节，缺乏标准化、常态化、专业化的院外接续管理体系，医护人力难以覆盖海量慢病患者的居家精细化督导，是制约我国慢病防控提质增效的核心瓶颈。

为响应国家卫健委关于推进慢病全生命周期健康管理、深化分级诊疗、做实院外延续性医疗服务的政策要求，本项目采用医企产学研深度协同模式：暨南大学附属第一医院负责临床标准制定、病例规范化入组与临床疗效评价；爱多特大健康提供自主研发的Ektang慢病数智化管理系统，创新落地CARE LEADER健康教练标准化服务体系，补齐国内慢病管理体系中长期缺失的院外常态化照护空白，从顶层设计打通院内诊疗、出院接续、居家管控、异常转诊的全链路闭环。

二、数智平台+健康教练体系：构建国家级慢病院外管理标准范式

本项目依托5G实时数据传输、智能终端物联、大数据风险预警技术，以Ektang慢病数智化平台为技术底座、CARE LEADER健康教练体系为服务核心，严格对标国家级试点建设指标，搭建三段式标准化慢病闭环管理体系，实现糖尿病患者全周期、无断点的健康管控。

1. 出院智能建档，实现医患数据无缝接续

患者出院后通过平台完成智能建档、诊疗数据同步归档，系统自动匹配专属健康教练，实现院内诊疗数据与居家管理服务无缝衔接，彻底解决传统慢病管理信息割裂、随访断层、管理失位的痛点，筑牢慢病接续管理基础。

2. 常态化精细化居家督导，做实基层慢病服务触角

依托5G智能血糖仪、体脂仪等物联网终端，平台实时抓取患者血糖、体重、生活行为、服药记录等核心健康数据。

健康教练团队依托标准化服务流程，对患者居家状态进行全天候动态监测、行为干预、健康指导、依从性督导，针对漏服药物、饮食超标、血糖异常波动等风险行为即时干预，个性化调整居家控糖方案，补齐医护团队无法覆盖的日常细碎化、高频次居家管理场景，真正落地国家倡导的“全生命周期健康管理”服务要求。

3. 智能风险预警+分级转诊，完善分级诊疗闭环体系

平台内置慢病风险分级预警模型，针对指标持续异常、高危波动的患者自动触发预警机制。健康教练团队第一时间介入干预，疑难、高危病例快速联动三甲内分泌专科团队开展远程诊疗、复诊预约、专项干预，实现轻症标准化健康督导、重症专科医疗介入的分级诊疗落地，有效前置慢病风险、降低重症发生率与再入院率。

三、临床实效+科研实证双重落地，夯实国家级试点成果价值

在整套数字化+健康教练闭环管理体系的标准化运行下，本试点项目入组患者用药依从性、血糖长期达标率显著提升，病情波动风险、并发症发生率、重复入院率大幅下降，从临床层面切实解决了慢病出院失管、病情反复的行业顽疾，有效节约公共医疗资源、减轻医保支出压力，高度契合国家慢病控费、提质增效、预防为主的公共卫生发展导向。

同时，项目依托海量标准化真实世界随访数据，围绕院外健康教练介入对2型糖尿病长期预后的干预价值开展循证医学研究，产出多项高水平国际学术成果，从循证医学角度验证了数字化院外闭环管理模式的科学性与有效性，为国内慢病数字化接续管理体系建设提供权威学术支撑，填补行业标准化研究空白。

四、国家级验收圆满通过，模式开启全国标准化复制推广

本次国家级验收中，工信部、国家卫健委联合验收专家组，全面核验平台建设成果、标准化服务台账、临床干预数据及科研实证成果，确认本项目全部完成国家级试点建设指标，体系成熟、流程标准、疗效明确、模式可复制，圆满通过竣工验收。

下一阶段，项目团队将持续对标健康中国战略慢病防控总体部署，迭代升级Ektang慢病数智化平台与CARE LEADER健康教练标准化服务体系，持续完善**“三甲临床标准+数字技术赋能+院外专业照护”**的慢病闭环管理模式。

未来将持续向全国各级医疗机构输出标准化慢病数字化管理解决方案，并逐步向高血压、脑卒中、代谢综合征等全品类慢性病延伸，持续助力国内医疗体系从“治病为中心”向“以人民健康为中心”转型升级，为全国慢病精细化防控、分级诊疗落地、公共卫生体系提质增效提供标杆示范。

沈剑峰致辞（国家卫生健康委员会·规划发展与信息化司大数据办负责人）

毛群安视屏致辞（时任国家卫生健康委员会规划发展与信息化司司长）